La Rigenerazione Parodontale guidata

LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA

Pubblicato nel Novembre 1989

LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA

Parole chiave

colla di fibrina, Interpore 200, membrana amniotica, new attachment

La meta più ambiziosa della chirurgia ossea, la realizzazione del new attachment, riehiede materiali adeguati e particolari accorgimenti tecnici. Solo un rigoroso protocollo sperimentale in vivo e i successivi esami istologici potranno confermarne il successo.

Fig. 2
Innesto della membrana amniotica B con la colla di fibrina A come protezione dell'impianto di idrossiapatite non riassorbibile C: il contatto diretto tra osso e radice potrebbe causare riassorbimento radicolare e anchilosi.

Materiali e metodi

Pubblicato nel Novembre 1989
PARODONTOLOGIA
GUSTAVO PETTI Medico Chirurgo Specialista in Odontoiatria - Parodontologo di Cagliari, P.zza Repubblica 4, tel 070 498159 web site www.gustavopetti.it Università di Sassari Scuola di Specializzazione in Odontoiatria e Protesi Dentaria Direttore Prof. F.V.Tenti Insegnamento di Parodontologia Titolare Prof. a contratto G.Petti
LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA

PRIME CONSIDERAZIONI ISTOLOGICHE E SPERIMENTALI
Parole chiave colla di fibrina, Interpore 200, membrana amniotica, new attachment La meta più ambiziosa della chirurgia ossea, la realizzazione del new attachment, riehiede materiali adeguati e particolari accorgimenti tecnici. Solo un rigoroso protocollo sperimentale in vivo e i successivi esami istologici potranno confermarne il successo.
L' obiettivo della chirurgia ossea parodontale ricostruttiva è quello di ottenere, facendo ricorso agli innesti ossei, una rigenerazione dei tessuti parodontali distrutti. Un tessuto rigenerato un tessuto che ripete la stessa morfologia e istologia del tessuto da cui trae origine: lungo il difficile percorso per arrivare a questa ambita meta, un primo problema è costituito dal fatto che, dopo un innesto osseo, la proliferazione dell'epitelio gengivale avviene più rapidamente che non l'organizzazione dell'innesto stesso. L'epitelio del lembo si inserisce così tra dente e innesto, limitando il successo dell'intervento e portando al risultato di un attacco epiteliale lungo. La chirurgia ossea ricostruttiva si propone invece, come trattamento definitivo, di ottenere un attacco epiteliale corto. A tal fine si è pensato di provvedere a ricoprire l'innesto osseo con innesto di membrana amniotica", La membrana amniotica, "incollata" sulla superficie radicolare e sull'innesto osseo con colla di fibrina umana, impedirebbe la migrazione in senso apicale dell'attacco epiteliale (figura 1).
Fig. 1 In sezione, dal basso in alto: impianto osseo in blu, velo di Tissucol in giallo, membrana amniotica in azzurro, lembo mucogengivale in viola. La membrana amniotica impedisce la migrazione apicale dell'attacco epiteliale
A questo punto, però, nasce un secondo problema. Il contatto diretto di un innesto osseo con la radice" può essere causa di riassorbimento radicolare e anchilosi (figura 2), Nyman sostiene che nella pratica quotidiana ciò non avverrebbe proprio a causa dell'interposizione dell'epitelio lungo tra radice e innesto: l'attacco epiteliale lungo sarebbe biologicamente valido da questo punto di vista, pur rimanendo un luogo di minor resistenza. Noi, però, non dobbiamo ottenere un semplice riempimento del difetto osseo, ma dobbiamo mirare ad avere la formazione di un attacco epiteliale corto, nuovo cemento, nuove fibre del legamento parodontale e nuovo osso: in una parola, l'insieme dei fattori che costituiscono il cosiddetto new attachment.

Pubblicato nel Novembre 1989
PARODONTOLOGIA

LA RIGENERAZIONE PARODONTALE GUIDATA CON MEMBRANA AMNIOTICA E COLLA DI FIBRINA
GUSTAVO PETTI Medico Chirurgo Specialista in Odontoiatria - Parodontologo di Cagliari, P.zza Repubblica 4, tel 070 498159 web site www.gustavopetti.it Università di Sassari Scuola di Specializzazione in Odontoiatria e Protesi Dentaria Direttore Prof. F.V.Tenti Insegnamento di Parodontologia Titolare Prof. a contratto G.Petti
PRIME CONSIDERAZIONI ISTOLOGICHE E SPERIMENTALI
Parole chiave colla di fibrina, Interpore 200, membrana amniotica, new attachment La meta più ambiziosa della chirurgia ossea, la realizzazione del new attachment, riehiede materiali adeguati e particolari accorgimenti tecnici. Solo un rigoroso protocollo sperimentale in vivo e i successivi esami istologici potranno confermarne il successo.
L' obiettivo della chirurgia ossea parodontale ricostruttiva è quello di ottenere, facendo ricorso agli innesti ossei, una rigenerazione dei tessuti parodontali distrutti. Un tessuto rigenerato un tessuto che ripete la stessa morfologia e istologia del tessuto da cui trae origine: lungo il difficile percorso per arrivare a questa ambita meta, un primo problema è costituito dal fatto che, dopo un innesto osseo, la proliferazione dell'epitelio gengivale avviene più rapidamente che non l'organizzazione dell'innesto stesso. L'epitelio del lembo si inserisce così tra dente e innesto, limitando il successo dell'intervento e portando al risultato di un attacco epiteliale lungo. La chirurgia ossea ricostruttiva si propone invece, come trattamento definitivo, di ottenere un attacco epiteliale corto. A tal fine si è pensato di provvedere a ricoprire l'innesto osseo con innesto di membrana amniotica", La membrana amniotica, "incollata" sulla superficie radicolare e sull'innesto osseo con colla di fibrina umana, impedirebbe la migrazione in senso apicale dell'attacco epiteliale (figura 1).


Fig. 1 In sezione, dal basso in alto: impianto osseo in blu, velo di Tissucol in giallo, membrana amniotica in azzurro, lembo mucogengivale in viola. La membrana amniotica impedisce la migrazione apicale dell'attacco epiteliale
A questo punto, però, nasce un secondo problema. Il contatto diretto di un innesto osseo con la radice" può essere causa di riassorbimento radicolare e anchilosi (figura 2), Nyman sostiene che nella pratica quotidiana ciò non avverrebbe proprio a causa dell'interposizione dell'epitelio lungo tra radice e innesto: l'attacco epiteliale lungo sarebbe biologicamente valido da questo punto di vista, pur rimanendo un luogo di minor resistenza. Noi, però, non dobbiamo ottenere un semplice riempimento del difetto osseo, ma dobbiamo mirare ad avere la formazione di un attacco epiteliale corto, nuovo cemento, nuove fibre del legamento parodontale e nuovo osso: in una parola, l'insieme dei fattori che costituiscono il cosiddetto new attachment.
	Fig. 2 Innesto della membrana amniotica B con la colla di fibrina A come protezione dell'impianto di idrossiapatite non riassorbibile C: il contatto diretto tra osso e radice potrebbe causare riassorbimento radicolare e anchilosi.
Basi della sperimentazione in vivo
Studi sperimentali sui cani hanno dimostrato che il tessuto gengivale non ha la capacità di formare nuovo attacco, al pari dell'epitelio e dell'osso. Bisogna quindi escludere dalla guarigione l'epitelio, la gengiva, l'osso. E stato dimostrato da Nyman che la guarigione e la rigenerazione provengono dallo spazio parodontale. Nasce quindi la domanda: come lasciare libero il legamento parodontale e lo spazio parodontale durante la guarigione tenendolo isolato da epitelio, osso, connettivo? Nyman, sperimentalmente, protegge lo spazio parodontale da epitelio, gengiva e osso interponendo tra queste strutture e la radice una membrana artificiale non riassorbibile. Negli ultimi 3 anni tutti i maggiori ricercatori del mondo hanno trasferito queste acquisizioni dalla sperimentazione alla clinica, usando varie membrane artificiali, non riassorbibili, per ottenere una rigenerazione parodontale. Nei casi non gravi o di media gravità questa tecnica ha portato buoni risultati, ma non cosi nei casi gravi dove il tessuto da rigenerare è ingente. Si è pensato quindi che fosse importante non solo isolare lo spazio parodontale, ma anche aiutare la rigenerazione nei vasti difetti ossei ricostruendo il tessuto osseo stesso: attuare quindi un innesto osseo, e isolare nel contempo lo spazio parodontale. Si è ritenuto importante anche superare il problema di dover rimuovere a distanza di tempo la membrana artificiale, usando una membrana riassorbibile, e precisamente la membrana amniotica umana. Alla luce di tutte queste considerazioni è nata l'idea di proteggere lo spazio parodontale con una membrana amniotica riassorbibile, che viene interposta tra l'innesto osseo e la radice alla quale la membrana stessa viene incollata con colla di fibrina umana. Il Dentista Moderno ha pubblicato più volte considerazioni cliniche preliminari dell'autore(14,16,18) a proposito di tale metodica, che è illustrata sinteticamente nelle figure 3-5. Dopo aver preparato il letto ricevente per l'innesto osseo, si "incolla" la membrana amniotica B alla radice con la colla di fibrina A (figura 3). A questo punto si procede all'innesto osseo C (figura 4). Si ricopre l'innesto osseo stesso con membrana amniotica B' suturata con colla di fibrina A' e si riposiziona infine il lembo mucoperiosteo D (figura 5).


Fig. 3 Dopo aver preparato il Letto ricevente per l'innesto osseo si procede a incollare alla radice la membrana amniotica B con la colla di fibrina A		Fig. 4 A questo punto, dopo aver incollato la membrana amniotica, si procede all'impianto osseo di Interpore 200 (C)

		Fig. 5 Si ricopre l'impianto stesso con la membrana amniotica B' saturata con Tissucol (A') e si riposiziona il lembo mucoperiosteo D. Lo spazio parodontale E viene protetto dalla membrana amniotica B interposta tra l'impianto osseo C e la radice, alla quale la membrana stessa viene incollata con Tissucol (A') che ha anche la funzione di biostimolare le cellule dello spazio parodontate. La membrana amniotica B' incollata con la colla di fibrina A' sull'impianto C e ben adattata alla radice impedisce la migrazione apicale dell'attacco D. A = colla di fibrina B = membrana amniotica C = impianto di Interpore 800 D = Lembo mucoperiosteo E = spazio parodontale col legamento A' = colla di fibrina B' = membrana amniotica

Discussione
Impedendo con la membrana amniotica e la colla di fibrina il contatto diretto dell'osso con la radice se ne evita il riassorbimento e la conseguente anchilosi. Evitando il contatto dello spazio parodontale con la gengiva viene impedita la migrazione in senso apicale dell'attacco epiteliale stesso e, in ultima analisi, dovrebbe essere consentito il formarsi di un attacco epiteliale corto. La membrana amniotica a sua volta è stabilizzata con la colla contro la radice. La colla occupa in pratica lo spazio fra la radice e la membrana, e viene quindi invasa dalle cellule che sono in grado di rigenerare il legamento parodontale; non va peraltro dimenticata l'azione biostimolante la rigenerazione tissutale esercitata dalla colla di fibrina e dalla superficie interna trofoblastica della membrana amniotica stessa. Tra la superficie interna trofoblastica della membrana (rivolta verso la radice) e quella esterna epiteliale (rivolta verso l'innesto osseo) c'è la membrana basale; questo sandwich di tessuti, in particolare per la presenza della membrana basale, costituisce una buona barriera alla penetrazione cellulare tissutale.


Materiali e metodi
Per eseguire l'intervento proposto occorrono una membrana amniotica(7), colla di fibrina umana e Interpore 200.
La membrana amniotica
Al termine della gravidanza il sacco amniotico è costituito da 2 membrane sovrapposte: una interna, che corrisponde alla faccia fetale del sacco ed è chiamata membrana amniotica, e una esterna, che corrisponde alla membrana trofoblastica. Tra queste membrane è interposto un sottile strato connettivale lasso che costituisce anche il piano di clivaggio per la separazione delle membrane. Anche la membrana amniotica isolata presenta quindi 2 facce, una fetale e una trofoblastica (figura 7). La faccia fetale, di origine ectodermica, è costituita da un epitelio cubico monostratificato che poggia su una membrana basale. La faccia trofoblastica, di origine mesodermica, è invece costituita da una parte del connettivo lasso aderente all'epitelio. Con particolari colorazioni istologiche si può documentare la presenza di cromatina nucleare, di glucoso-amino-glicani e di fibre collagene nello strato basale". La membrana amniotica esplica la sua attività solo a livello locale e l'antigenicità è molto bassa, quindi non viene stimolata la risposta immunitaria dell'ospite. Tra le proprietà più importanti della membrana amniotica ricordiamo la difesa meccanica dalla contaminazione batterica dell'ambiente esterno, la riduzione della popolazione batterica e del dolore locale, l'aumento della velocità di riparazione tissutale e lo stimolo alla neo-angiogenesi e alla rigenerazione tissutale. La membrana amniotica è presentata in sospensione in mezzo acquoso contenuto in una fiala ermeticamente chiusa. Aperta la fiala si mantiene idratata la membrana amniotica immergendola in soluzione fisiologica sterile. L'amnios va incontro a un lentissimo riassorbimento, che avviene in media in 5 settimane in ferite chiuse o in 12-14 giorni come copertura di ferite. La compatibilità della membrana amniotica con i tessuti parodontali è eccellente, come dimostra il suo impiego quale protezione della sede donatrice di un innesto libero di gengiva o di lembi peduncolati" e più recentemente, in chirurgia ossea parodontale, come protezione di innesti ossei allo scopo di impedire la migrazione apicale dell'epitelio giunzionale" o come protezione di zone ossee esposte dopo osteotomia per necrosi ossee da arsenico". Gli innesti di amnios sono stati completati sia con le consuete tecniche di sutura che con l'uso della colla di fibrina umana, per studiarne almeno dal punto di vista clinico la tollerabilità e il comportamento.


La colla di fibrina
La colla di fibrina umana(17) è costituita da Tissucol liofilizzato (contenente fibrinogeno e fattore XIII) che viene ricostituito a 37° C con una soluzione di aprotinina, che ha la funzione di determinarne un più lento riassorbimento inibendo la fibrinolisi locale, e da trombina bovina liofilizzata. La trombina viene ricostituita in una soluzione di cloruro di calcio alla concentrazione di 4 U.I./ml o di 500 U. I./ ml, a seconda che si vogliano ottenere consistenza fluida, lungo tempo di lavorazione, forte potere collante e debole azione antiemorragica oppure consistenza densa, azione immediata, fortissimo potere collante e potente azione antiemorragica. Le 2 soluzioni del Tissucol e della trombina, cosi ricostituite, si riuniscono per formare la colla di fibrina, Si usa a questo scopo una siringa a 2 vie che consente alle soluzioni ottenute di rimanere separate e di reagire solo al momento della fuoriuscita dell'ago. E' da segnalare la grande capacita biostimolante che la colla di fibrina esercita sui fenomeni di rigenerazione tissutale.
L'Interpore 200
L'Interpore 200 L'Interpore 200 è un osso artificiale non riassorbibile(6). Si tratta di una idrossiapatite microporosa che ri produce la microstruttura ossea partendo dalla lavorazione del corallo marino; è costituita da canalicoli del diametro di 190-220 µm e rappresenta il terreno ideale per la crescita d'osso al suo interno (Petti 1986),